Introduction de l’insuline dans le diabète de type 2 – Projet de fin d'etudes

Définition et physiopathologie du diabète de type 2

     Le diabète de type 2 (DT2) correspond à une élévation chronique de la concentration de glucose dans le sang ou hyperglycémie. Il est défini selon les critères de l’OMS (2006) [8] par : – une glycémie supérieure à 1 ,26 g/l après un jeûne de 8h et vérifiée à deux reprises, – ou la présence de symptômes de diabète (polyurie, polydyspsie, amaigrissement) associée à une glycémie sur plasma veineux supérieure à 2g/l, – ou une glycémie sur plasma veineux supérieure ou égale à 2g/l 2 heures après une charge orale de 75 grammes de glucose. Sur le plan physiopathologique, il s’agit d’un trouble de l’assimilation, de l’utilisation et du stockage des sucres apportés par l’alimentation, se caractérisant par une perte progressive des capacités sécrétoires de l’insuline, accompagnée d’une augmentation de la résistance à l’action de l’insuline. L’insuline est l’hormone sécrétée par les cellules bêta du pancréas, permettant l’entrée du glucose dans les organes cibles (foie, muscles, et tissu adipeux), son stockage et son oxydation. Le développement du diabète de type 2 se fait en trois étapes qui sont successivement l’insulinorésistance, l’hyperinsulinisme, et l’insulinodéficience (ou insulinopénie). Cette dernière phase correspond à une insuffisance de sécrétion de l’insuline. Elle s’aggrave avec l’âge et la durée du diabète, et conduit en finalité au diabète insulinorequérant. Chez certains patients, l’insulinothérapie devient donc inévitable.

Prescription d’une insulinothérapie

    Prescrire une insulinothérapie, hors cadre d’urgence, est une phase dans la prise en charge d’un diabétique de type 2 nécessitant une préparation [10]. La phase de préparation nécessite : – d’informer le patient du rôle du traitement, ses avantages, ses risques et les modalités de surveillance associées ; – de motiver le patient à accepter le traitement (s’aider si besoin d’un endocrinodiabétologue, ou des associations de patients) ; – d’éduquer le patient (éducation thérapeutique du patient ou ETP) à l’auto-surveillance glycémique (ou ASG), la technique d’injection, l’adaptation des règles hygiéno-diététiques (ou RHD), l’adaptation de l’activité sportive, l’interprétation des glycémies et l’adaptation des doses, la gestion des hypoglycémies ; – de choisir un schéma d’insulinothérapie adapté (avec recours à l’endocrinodiabétologue si besoin) dépendant non seulement des objectifs glycémiques mais également du profil du patient (acceptation du patient, mode de vie, présence de complications, profil des glycémies capillaires sur les 24 heures). La prescription s’accompagne de la notification par écrit des objectifs glycémiques, des modalités d’ASG, et des modalités d’adaptation des doses d’insuline pour atteindre les objectifs indiqués. Le patient peut être accompagné d’une IDE à domicile en cas de nécessité. Le suivi se fera par contacts réguliers lors du premier mois avec une consultation à un mois, et en fonction du contexte se fera tous les 3 mois. Une HbA1C n’est pas recommandée à un mois.

Déroulement des entretiens et recueil des données

     Le recueil de données a été effectué au cours d’entretiens individuels, sur quatre semaines. Il y avait neuf médecins qui avaient été recrutés car connus de l’enquêteur, grâce aux stages et aux remplacements qu’il avait effectué, et onze médecins choisis au hasard dans les pages jaunes. Les médecins étaient dans un premier temps contactés par téléphone. Le contact était pris directement avec le médecin ou par l’intermédiaire de son secrétariat. Au cours de ce premier temps, étaient succinctement présentés le sujet de l’étude, le type d’étude, la durée de l’entretien, comme suit : – « Bonjour Docteur…, je m’appelle Ludivine MICHEL et je suis médecin remplaçant en cours de travail sur ma thèse qui traite de l’insulinothérapie chez les diabétiques de type 2 en cabinet de médecine générale. Il s’agit d’une étude qualitative, respectant votre anonymat, et permettant d’échanger au sujet de votre démarche thérapeutique et de votre ressenti. Je souhaiterais, avec votre accord, disposer d’un rendez-vous, afin de pouvoir vous poser quelques questions lors d’un entretien d’une dizaine de minutes. » Dans un deuxième temps, et si la réponse était positive, le médecin était soit revu en entretien individuel, soit recontacté par téléphone pour un entretien téléphonique. Les entretiens duraient en moyenne dix à vingt minutes. L’entretien individuel en présentiel se déroulait dans le cabinet du praticien. Le guide d’entretien était rapidement présenté au médecin, sans être laissé à sa disposition. Les tableaux étaient proposés au moment où la question, qu’ils illustraient, était citée. L’entretien était entièrement enregistré sur enregistreur de téléphone portable, et répertorié par le numéro d’identification décrit précédemment. Il était mené de telle sorte que les questions étaient posées par l’enquêteur, et le praticien y répondait librement en s’appuyant sur les choix de réponses ou les tableaux quand ceux-ci étaient nécessaires. Concernant les entretiens téléphoniques, ils se déroulaient sur haut-parleur dans une pièce où l’enquêteur était seul. Ils étaient enregistrés par un dictaphone. Les schémas ne pouvant être présentés, étaient succinctement décrits quand ils étaient nécessaires. Dans les deux cas, la retranscription était faite sur fichier informatique Microsoft Word, mot à mot, le jour même, en respectant l’anonymat du praticien interviewé. Les enregistrements ont été conservés sur le dictaphone et l’enregistreur de téléphone portable. Nous avons établi ces différents temps afin que l’entretien réponde aux disponibilités du médecin, et que le recueil des données soit le plus efficace que possible.

Les analogues du GLP1 : quelle utilisation ?

    Quelques médecins introduisent un analogue du GLP1 afin d’anticiper la prescription d’une insuline. En effet, lors de la réalisation du guide d’entretien, la prescription d’un tel traitement avait été suggéré comme un intermédiaire facilitant le passage des ADO et à l’insuline. En effet, il s’agit d’un antidiabétique non insulinique injectable pouvant être prescrit de façon hebdomadaire. Il pourrait donc permettre au patient de s’adapter à des injections quotidiennes, en commençant premièrement par une injection par semaine. Cet argument n’étant pas retrouvé dans la littérature, nous ne pouvons pas discuter la pratique de ces médecins. En effet, les études traitent essentiellement de leur efficacité, de leurs effets indésirables, de leur place dans la stratégie thérapeutique, et leur association à l’insuline [19,20,21,22]. Par contre, il est intéressant de noter que nos résultats mettent en évidence une tendance à la non-prescription de ces molécules par les médecins de plus de 45 ans ; ce qui participe d’ailleurs à notre manque d’arguments. Il s’agit de molécules récentes (VICTOZA® AMM en 2009, BYDUREON® AMM en 2001, TRULICITY® AMM en 2014) pour lesquelles la réticence des médecins plus âgés, nous fait évoquer certains scandales pharmaceutiques que les jeunes médecins n’ont pas vécu dans leur pratique. En effet on peut citer, l’affaire MEDIATOR® ou benfluorex, médicament destiné au traitement des hypertriglycéridémies et de la surcharge pondérale des diabétiques, ayant eu l’AMM en 1987 [23] et retiré du marché en 2010, en raison d’effets indésirables valvulaires cardiaques graves [24,25]. Il en ressort de notre étude, qu’un recul est nécessaire concernant l’utilisation de cette classe thérapeutique, et sa place par rapport à l’introduction de l’insuline.

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1 INTRODUCTION 1.1 Problématique 2 PRE-REQUIS 2.1 Diabète de type 2 et insulinothérapie 2.2 Prise en charge ambulatoire et hospitalière du diabétique de type 2 2.3 Etat des lieux en Martinique 3 MATERIELS ET METHODES 3.1 Type d’étude 3.2 Description de l’échantillon 3.3 Le guide d’entretien 3.4 « Entretien-test » 3.5 Déroulement des entretiens et recueil des données 3.6 Analyse des données 4 RESULTATS 4.1 Remarques générales sur le déroulement de l’enquête 4.2 Caractéristiques de l’échantillon 4.3 Stratégie thérapeutique des MG pour les antidiabétiques non insuliniques 4.4 Stratégie thérapeutique des MG pour l’insulinothérapie 4.5 Recours au diabétologue 4.6 Profil du patient 5 DISCUSSION 5.1 Discussion de la méthode 5.2 Discussion des résultats 5.3 Synthèse de la discussion 6 CONCLUSION DES DEUX ENQUÊTES BIBLIOGRAPHIE

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